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他错误使用了二甲双胍,导致糖尿病急性并发症,这个错咱不能犯

来源: 广州九生元新特药房 发布时间:2021/4/5 21:04:25

 

  最近科室收治了一名糖尿病患者,患者冯某某,男,48岁,怀化人,因“发现血糖升高16年,维持血液透析4年,意识障碍2天入院”,患者多次住我科治疗。


  诊断为:2型糖尿病、糖尿病肾病、慢性肾功能不全CKD5期(尿毒症期)。


  4年来维持性血液透析治疗,每周三次,同时予胰岛素控制血糖,血糖控制基本稳定,2天前逐渐出现意识障碍,昏迷不醒急诊入院。


  入院后经检查,随机血糖10mmol/L,肾功能检查尿素氮26mmol/L(正常值3.0-7.2mmol/L),血肌酐1100umol/L(正常值45-100umol/L),血酮体正常,排除了糖尿病酮症酸中毒与高渗高血糖综合征所致意识障碍,也排除了低血糖导致的昏迷,到底是什么原因导致患者昏迷呢?


  这时候血乳酸结果回报,乳酸为20mmol/L,血液PH值为6.9,很明显患者诊断为:糖尿病乳酸性酸中毒,合并糖尿病肾病、慢性肾功能衰竭,引起患者昏迷的原因是乳酸性酸中毒(Lacticacidosis,LA),一种糖尿病急性并发症。


  这是怎么回事呢?


  患者为什么会发生糖尿病乳酸性酸中毒呢?进一步追问病史:


  冯某某的胰岛素使用完了,近一周来没有及时购买胰岛素,而是到药房自行买药,购买了二甲双胍,每天口服1.5克,很明显,这是引起冯某某发生乳酸性酸中毒的“罪魁祸首”。


  什么是糖尿病乳酸性酸中毒?


  糖尿病乳酸性酸中毒是在糖尿病的基础上,因各种原因导致机体乳酸产生过多和(或)清除减少,大量乳酸在体内蓄积引起的代谢性酸中毒,血乳酸明显升高(≥5mmoL/L)。


  乳酸性酸中毒是糖尿病患者一种较少见而严重的急性并发症,一旦发生,病死率高,常高达50%以上,并随着血乳酸水平的升高而增高,当血乳酸>25mmol/L,则罕见存活者,必须早发现、早诊断、早治疗。


  哪些原因可导致乳酸性酸中毒?


  肾功能衰竭:肾功能衰竭被认为是第一危险因素。因二甲双胍主要经肾脏代谢排泄,肾功能衰竭时可致二甲双胍蓄积,会使乳酸生成增加,而同时肾脏对乳酸代谢及氢离子排泄障碍,造成血乳酸水平上升引起乳酸性酸中毒。


  机体处于缺氧状态:急性心衰或者心肌梗死,或者存在休克、严重脱水、呼吸衰竭、严重贫血状态。组织在缺氧状态下,细胞不能有效利用氧,糖酵解增强,乳酸生成增多,严重时出现乳酸性酸中毒。


  肝功能受损:二甲双胍不经过肝脏代谢,但是肝功能不全患者肝脏对乳酸代谢受限,造成乳酸堆积,严重时出现乳酸性酸中毒。


  酗酒:乙醇在肝细胞内氧化过程中有利于乳酸形成,同时间接抑制乳酸清除而导致乳酸性酸中毒。


  药物因素:苯乙双胍使血乳酸水平中度升高,主要由于剂量过大,或同时合并疾病如严重肝肾功能衰竭、心衰及休克等。已在许多国家被停止应用。


  糖尿病乳酸酸中毒的临床表现?


  乳酸性酸中毒起病较急,轻症临床表现可不明显,易被原发或诱发疾病的症状所掩盖,可仅有疲乏无力、恶心、呕吐、食欲降低、嗜睡、呼吸稍深快。


  中至重度可全身酸软、口唇绀、深大呼吸(不伴酮臭味)、血压和体温下降,脱水及意识障碍、昏睡等症状,严重者可致昏迷。


  如何防治糖尿病乳酸性酸中毒?


  早发现、早诊断、早治疗:控制各种诱发乳酸性酸中毒因素,祛除各种可诱发乳酸性酸中毒的疾病,比如肺心病、心力衰竭、严重缺氧状态、酗酒等,早期发现及时治疗,及时抢救。


  合理、正规的选择降血糖药物:糖尿病患者要在医生的引导下选择降血糖药物,不可以随便更改治疗方案。


  合理使用双胍类降糖药物:二甲双胍是2型糖尿病的首选降血糖药物,是国内及国际指南都推荐的,但二甲双胍有其适应证及禁忌证,在出现肾功能衰竭(尿毒症)、呼吸衰竭、严重肝功能异常(肝硬化)、休克、严重感染、手术等情况下不要使用双胍类降血糖药物,更不要使用苯乙双胍。特殊情况下使用二甲双胍,必须密切监测肾功能及血乳酸水平。


  确诊乳酸性酸中毒后处理:及时停用双胍类降血糖药物,积极补液、胰岛素降血糖、纠正酸中毒、补碱等治疗,配合积极的透析治疗。


  患者冯某某,诊断为慢性肾功能衰竭(尿毒症),为使用二甲双胍的禁忌证,自行使用二甲双胍后出现了严重的糖尿病急性并发症——乳酸性酸中毒,虽然经过医院的全力抢救转危为安,但同时也留下了深刻的教训:必须正规治疗糖尿病,不可以私自停药、调药。


  文章源自糖尿病之友


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